【B超机】超声检查报告的书写技巧
大为医疗 来源:B超机检查 时间:2019-11-22 作者:超声检查报告 118

      在医院做B超检查的时候,一般医生都会给一张超声检查报告单。超声检查报告单为一次检查的结论,临床上作为诊断的客观依据,是将实际情况用文字(或图像)告诉受检者的凭据。报告单书写要求如下:

      1.一般项目,填写病人姓名、性别、年龄等。必要时,需加填仪器型号、B超探头类型与频率,检查方法与途径(如:经直肠法)。 2.超声声像描述,包括外形、轮廓及脏器实质回声,以及必要的测量数据。

      3.诊断意见

      3.1超声检查正常结论:某脏器超声检查未见明显异常。

      3.2超声检查异常影像结论应包括:

      一、超声报告单

      1、诊断、结论、印象---用“提示”

      2、报告单右下角处注明超声报告仅供参考,不作为诊断和治疗依据。

      二、早期妊娠

      当宫腔内显示圆形或椭圆形无回声区,但没有胎心搏动,不要报早期妊娠或早孕,应报宫腔内囊性占位,短期复查,或请结合临床。

【B超机】超声检查报告的书写技巧


      三、宫外孕(异位妊娠)

      不论发生在哪一部位的宫外孕,除见到胚胎或胎儿外,必须见到胎心搏动,否则不能下宫外孕的诊断,一律报囊性或囊实性占位性病变,请结合临床或短期复查。

       四、双子宫合并妊娠(早期妊娠)

      双子宫---两宫腔内均可见圆形或椭圆形无回声区,在没有胎心搏动的情况下,两种情况都有可能,即双子宫宫腔妊娠,或双子宫一宫腔妊娠,另一宫腔为蜕膜反应,所以不见胎心搏,就不要下妊娠的结论。

       五、晚期妊娠

       晚期妊娠,因羊水少,胎儿大, 以及胎儿在宫内所处不同位置,某些部位和脏器显示欠佳或不能显示,此时应如实描述,比如面部和四肢等。

       六、胎儿心脏

       胎儿心脏,除见到单心房、单心室或明显的畸形外,仅描述所见的情况,一般不下胎儿心脏畸形的结论。

       七、不全流产

       在早期妊娠,因自然流产、人工流产(药物或刮宫)而出现不全流产时,在病变明显时,可以提示不全流产,如果病变范围少或不典型,除描述宫内所见外,在提示中不要写肯定或否定的意见。

       八、过期流产(空泡征或孕卵枯萎)

       过期流产,宫腔内可见一圆形或椭圆形无回声区,内未见胚胎组织,虽然有妊娠的病史,但不要下过期妊娠的提示,应提示宫内囊性病变,请结合临床。

       九、葡萄胎与过期流产

      葡萄胎与过期流产在超声出现不典型图像时,二者容易混淆,此时如果下一种病变的提示,即有可能出现50%的误诊,所以遇到这种情况,应提示宫腔内多发性囊性占位性病变。

       十、胎盘早剥

       胎盘早剥是产科中的急腹症之一,超声除出现典型征象外,诊断比较困难,此时,应根据临床的提示,仔细认真检查,报告描述要客观,最后在提示中要结合临床,提示胎盘早剥之可能。

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